風(fēng)暴中的醫(yī)藥銷(xiāo)售

【資料圖】

■本報(bào)見(jiàn)習(xí)記者 馮蕊

8月11日，醫(yī)藥代表陳曦坐在寶山區(qū)某醫(yī)院門(mén)診大廳，兩眼緊盯診室門(mén)口。

入行三天以來(lái)，她沒(méi)敢敲眼前的門(mén)。身邊不時(shí)有保安巡邏，她牢記經(jīng)理囑咐，病歷本要一直握在手里，特殊時(shí)期千萬(wàn)別“頂風(fēng)作案”，不然很容易被保安“請(qǐng)”走。

2023年7月21日，全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作視頻會(huì)議召開(kāi)。全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋的醫(yī)藥反腐風(fēng)暴就此開(kāi)啟，為期一年。

一時(shí)間，業(yè)務(wù)拜訪(fǎng)、學(xué)術(shù)會(huì)議、行業(yè)活動(dòng)紛紛暫停，許多醫(yī)藥代表休假、轉(zhuǎn)崗、轉(zhuǎn)行……

這并非醫(yī)藥領(lǐng)域第一次反腐行動(dòng)，卻是整治力度前所未有的一次。

當(dāng)行業(yè)走過(guò)“野蠻生長(zhǎng)”，無(wú)序的一面正在風(fēng)暴下顯露。

“神經(jīng)末梢”

“我們就像醫(yī)藥系統(tǒng)的毛細(xì)血管。”董冉曾做過(guò)10多年的醫(yī)藥代表，如今在一家藥企的市場(chǎng)部工作。

她說(shuō)，醫(yī)藥代表數(shù)量大，卻是醫(yī)療組織架構(gòu)里最弱勢(shì)的群體，在行業(yè)“陣痛”中反應(yīng)最強(qiáng)烈。

反腐以來(lái)，她眼見(jiàn)銷(xiāo)售圈里的同行“被迫休假”。不少代表調(diào)侃，朋友圈不是在外旅游，就是兼職干起了別的行當(dāng)。

陳曦還在崗位上，工作任務(wù)卻從拜訪(fǎng)變成“打卡”：每天跑兩三家醫(yī)院，進(jìn)出各拍一次照上傳釘釘。“進(jìn)醫(yī)院和做賊一樣心虛，難道以后都得這樣?”作為新人，她沒(méi)有任何客戶(hù)資源，這個(gè)月沒(méi)業(yè)績(jī)的話(huà)，到手只有5800元的稅前工資。經(jīng)理承諾，等過(guò)陣子再帶她去見(jiàn)客戶(hù)。

上海匯業(yè)律師事務(wù)所郭亞飛律師指出，此次醫(yī)藥反腐力度空前，將會(huì)明顯加大對(duì)行賄端的刑事追責(zé)力度。多省的集中整治舉報(bào)對(duì)象中，“醫(yī)藥代表”赫然在列。

此前董冉的抖音賬號(hào)，分享過(guò)不少醫(yī)藥代表的日常。8月起，這些視頻底下不斷有網(wǎng)友留言：“醫(yī)藥代表就是送錢(qián)。”“找個(gè)正經(jīng)點(diǎn)的工作吧!”

曾經(jīng)，醫(yī)藥代表有過(guò)體面的形象。

上個(gè)世紀(jì)八九十年代，外資藥企涌入中國(guó)，國(guó)內(nèi)第一次出現(xiàn)“醫(yī)藥代表”，屬于醫(yī)藥企業(yè)銷(xiāo)售部門(mén)。2015年，《中華人民共和國(guó)職業(yè)分類(lèi)大典》將醫(yī)藥代表定義為“從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專(zhuān)業(yè)人員”?？梢栽诤弦?guī)的前提下，拜訪(fǎng)醫(yī)院醫(yī)生。

2000年，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的董冉通過(guò)朋友介紹，進(jìn)入世界500強(qiáng)的某外資藥企，成為一名醫(yī)藥代表。

董冉記得，公司管理很?chē)?yán)格。“每個(gè)代表都要經(jīng)過(guò)15天的封閉培訓(xùn)，衣服必須有領(lǐng)子和袖子，裙子的長(zhǎng)度不能在膝蓋之上，連每天背包里要放哪些資料，都是規(guī)定好的。”

當(dāng)時(shí)，董冉每個(gè)月有八九千元的收入，每年有固定的加薪，出差時(shí)住的酒店幾乎都是五星級(jí)。她覺(jué)得，自己的這份工作比很多在醫(yī)院、藥店工作的老同學(xué)“光鮮”。

但同時(shí)，她眼見(jiàn)醫(yī)藥行業(yè)里，個(gè)人代理商的數(shù)量日漸龐大。

一位藥企管理者表示，上世紀(jì)90年代起，藥品生產(chǎn)廠家便開(kāi)始找代理商負(fù)責(zé)藥品銷(xiāo)售，主要出于節(jié)約時(shí)間、人力成本、合理避稅的考慮。代理商從一級(jí)到多級(jí)，業(yè)務(wù)由省市向地區(qū)層層下放。這些從業(yè)者賺取藥品成本和銷(xiāo)售額之間的差價(jià)，被業(yè)內(nèi)稱(chēng)作“大包”或“外包”。

“現(xiàn)在所說(shuō)的300萬(wàn)醫(yī)藥代表，應(yīng)該是把這些代理商都算在內(nèi)。”董冉認(rèn)為，代理商的從業(yè)人員和傳統(tǒng)醫(yī)藥代表相比，專(zhuān)業(yè)性和收入難以保證，魚(yú)龍混雜。“他們?nèi)绻麤](méi)有客戶(hù)關(guān)系和資源，根本拿不到產(chǎn)品。”由此，一些不合規(guī)的拜訪(fǎng)、銷(xiāo)售行為開(kāi)始出現(xiàn)。

“‘神經(jīng)末梢’的反應(yīng)，只是大家看到的表面現(xiàn)象。”董冉說(shuō)。代表們“震動(dòng)”的背后，是行業(yè)長(zhǎng)期的“野蠻生長(zhǎng)”。

競(jìng)爭(zhēng)入院

藥品從一個(gè)理論、一個(gè)靶點(diǎn)到最終成功上市，平均耗時(shí)是10年，其間需要多輪融資。錢(qián)是新藥研發(fā)的“生命”。

但一款藥物的專(zhuān)利期限是20年，從研發(fā)開(kāi)始算起，申請(qǐng)上市還要12到18個(gè)月。很多藥品上市時(shí)，專(zhuān)利期只剩兩到三年。專(zhuān)利期一過(guò)，就會(huì)有大量仿制藥出現(xiàn)。因此，大部分藥品需要在有限的時(shí)間里，競(jìng)爭(zhēng)入院的機(jī)會(huì)，以搶占更大的市場(chǎng)份額。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員傅虹橋表示，目前80%左右的藥物品類(lèi)仍在集采(國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)藥品)之外。

前醫(yī)藥代表黎暉談到，集采之外的藥物入院門(mén)檻較高，需要經(jīng)過(guò)臨時(shí)采購(gòu)、主任提單、開(kāi)藥事會(huì)表決、院長(zhǎng)等簽字。“除了主任，藥企基本會(huì)把藥事會(huì)成員都走一遍，一些藥企直接讓主任去做成員的工作，避免直接接觸。”他說(shuō)，不同醫(yī)院的藥事會(huì)周期不同，藥品進(jìn)院最快是兩到三個(gè)月。

某綜合性醫(yī)院醫(yī)生江皓透露，早期，一些醫(yī)藥代表會(huì)找科室主任談回扣。在他所在的醫(yī)院，回扣一般在藥物價(jià)格的10%到20%之間，再由科室主任分配給手下的醫(yī)生。“他們會(huì)找信息科統(tǒng)方(調(diào)出每位醫(yī)生的開(kāi)藥數(shù)量)，以此為依據(jù)算錢(qián)。”

“如果不花錢(qián)就能談下來(lái)，干嗎要花錢(qián)?無(wú)非是市場(chǎng)太難做了。”董冉表示，進(jìn)院難一方面是藥品“不好”或“可用可不用”，大部分醫(yī)生是有良心、冷靜的，不會(huì)選擇這樣的產(chǎn)品;另一方面是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。同類(lèi)藥品要做差異化，評(píng)判指標(biāo)首先是療效、安全性，然后是價(jià)格和客情關(guān)系。

余珺負(fù)責(zé)過(guò)一款罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥的銷(xiāo)售，需要醫(yī)藥代表去向醫(yī)院普及藥物。“十萬(wàn)個(gè)人里只有一個(gè)患病的，根本賺不到錢(qián)，人家憑什么用?”她苦笑，一個(gè)醫(yī)生留給醫(yī)藥代表的時(shí)間往往只有兩到三分鐘。如果對(duì)方看不到藥品的“痛點(diǎn)”，代表根本沒(méi)機(jī)會(huì)介紹臨床數(shù)據(jù)。

在黎暉看來(lái)，藥品市場(chǎng)很“卷”，特別是心血管、骨科和慢性病藥物。就拿治療腫瘤的PD-1藥物來(lái)說(shuō)，截至今年2月，已有100多家企業(yè)涉足研發(fā)。

不過(guò)，余珺和黎暉都談到，目前醫(yī)藥市場(chǎng)仍以仿制藥為主，真正的創(chuàng)新藥很少?，F(xiàn)有的創(chuàng)新大多是對(duì)已有的藥物進(jìn)行修改，或?qū)纤庍M(jìn)行提純，沒(méi)有“獨(dú)一無(wú)二”的競(jìng)爭(zhēng)力。

“我要在同質(zhì)化的藥品中去找細(xì)微的優(yōu)點(diǎn)，不斷擴(kuò)大、再擴(kuò)大。”黎暉說(shuō)道，因此申請(qǐng)入院的過(guò)程中不免有惡性競(jìng)爭(zhēng)：打低價(jià)戰(zhàn)、提高回扣、舉報(bào)對(duì)手“使絆子”等。

天價(jià)銷(xiāo)售

在一張2022年上市醫(yī)藥公司的支出清單中，銷(xiāo)售費(fèi)用超過(guò)50億元的公司有10家，超過(guò)10億元的有89家。其中，最高的銷(xiāo)售費(fèi)用達(dá)到91.71億元。

黎暉指出，“天價(jià)銷(xiāo)售”一是用于醫(yī)院回扣等利益輸送，二是舉辦各類(lèi)推廣活動(dòng)，最典型的是學(xué)術(shù)會(huì)議。

余珺表示，藥物剛上市時(shí)沒(méi)有名聲和口碑，根據(jù)法律規(guī)定，不能直接向患者做廣告，只能通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議“隱形推廣”。

“來(lái)講課的都是專(zhuān)業(yè)大咖，對(duì)臺(tái)下的醫(yī)學(xué)人士很有影響力。”她說(shuō)，藥企的市場(chǎng)部會(huì)為專(zhuān)家“編好故事”：設(shè)計(jì)部分講稿或幻燈片內(nèi)容，介紹企業(yè)新推出的藥物。“內(nèi)容都是事實(shí)，只不過(guò)是‘有利的事實(shí)’。”

余珺談到，學(xué)術(shù)會(huì)議需要大量贊助，比如每一年度的乳腺癌大會(huì)需要50萬(wàn)到80萬(wàn)元，招商明碼標(biāo)價(jià)。其中一個(gè)小展臺(tái)的價(jià)位大約是5萬(wàn)元，茶歇的廣告位是10萬(wàn)元。一場(chǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議還會(huì)有許多“衛(wèi)星會(huì)”，大家在大會(huì)場(chǎng)聽(tīng)完之后，再到其他小會(huì)場(chǎng)舉辦論壇、沙龍。這些費(fèi)用，由一家或多家企業(yè)贊助。

對(duì)于備受爭(zhēng)議的專(zhuān)家“講課費(fèi)”，董冉強(qiáng)調(diào)行業(yè)內(nèi)有“321”的支付標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)生的職稱(chēng)等級(jí)劃分為3000元、2000元、1000元。“如果是院士或頂級(jí)的老師，可能會(huì)增至5000元，8000元到頂了。這是同類(lèi)公司都默認(rèn)的事。”

“一些小公司沒(méi)有名氣，會(huì)瘋搶一個(gè)展臺(tái)的推廣位。”一位醫(yī)藥代表曾見(jiàn)過(guò)，原先教授的講課費(fèi)是3000元，但不少公司惡意哄抬價(jià)格，“有人突然喊出1萬(wàn)元，很快就會(huì)有2萬(wàn)、3萬(wàn)元的跟上。”

對(duì)此，上海市律師協(xié)會(huì)醫(yī)藥健康業(yè)務(wù)研究委員會(huì)主任盧意光表示，判斷學(xué)術(shù)會(huì)議是否合規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)，一是“定性”：有些是假會(huì)議，根本沒(méi)開(kāi)，或者就是打著學(xué)術(shù)幌子做廣告宣傳，專(zhuān)家成了藥企的“廣告代言人”;二是“定量”：醫(yī)藥企業(yè)支付給專(zhuān)家的報(bào)酬是多少?比如2000元到5000元是合理的，但他曾碰到過(guò)極端的案例，一堂課下來(lái)，教授的講課費(fèi)高達(dá)5萬(wàn)元。

“一些藥企的利潤(rùn)，50%以上，甚至80%、90%都用來(lái)做營(yíng)銷(xiāo)、做推廣。這些費(fèi)用應(yīng)該用以開(kāi)發(fā)新藥。”盧意光說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，很多人會(huì)指責(zé)“我們的藥品安全無(wú)效，費(fèi)用高”。如果不扭轉(zhuǎn)營(yíng)銷(xiāo)至上的氛圍，藥企會(huì)陷入重推廣、輕研發(fā)、藥物難以創(chuàng)新、不得不加大推廣力度的“惡性循環(huán)”。

余珺卻感到無(wú)奈：很多有醫(yī)學(xué)前景的研發(fā)項(xiàng)目，因?yàn)闆](méi)有打動(dòng)人的“故事”，難以打開(kāi)市場(chǎng)，“投資人精得很，自然不愿意投”。由此，企業(yè)沒(méi)錢(qián)用以研發(fā)，研發(fā)失敗后虧損更多的錢(qián)，直至倒下。“再高尚的科學(xué)，也需要錢(qián)養(yǎng)著”。

2022年初，余珺所在的藥企因?yàn)槔麧?rùn)下降，沒(méi)有融資，辭退了300多位員工。45歲的余珺是其中之一。

合規(guī)之路

盧意光曾是一位外科醫(yī)生。他看到，2000年前后，市場(chǎng)化改革鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收，允許藥品加成。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，催生了看病貴、看病難等許多矛盾。

江皓工作已有30余年。他描述，當(dāng)時(shí)是醫(yī)藥代表“最猖獗”的時(shí)候：一些醫(yī)生治療時(shí)，有醫(yī)藥代表就坐在一旁數(shù)數(shù)，一天下來(lái)開(kāi)了多少支藥，直接當(dāng)天結(jié)算;一些醫(yī)生剛做完手術(shù)，門(mén)口就會(huì)有代表準(zhǔn)備好的小吃、飲料。

但董冉觀察到，2000年以來(lái)，對(duì)她所在的企業(yè)來(lái)說(shuō)，每個(gè)月老板會(huì)給到每位醫(yī)藥代表最多三節(jié)科室會(huì)(代表去醫(yī)院科室的產(chǎn)品宣講會(huì))的預(yù)算，3000元左右，其他費(fèi)用是沒(méi)有的。代表在科室會(huì)后，需要向公司提交相關(guān)的證明材料：時(shí)間、地點(diǎn)、任務(wù)內(nèi)容。“每個(gè)月我都要花大量時(shí)間，把材料做成一本書(shū)。”

在盧意光眼中，合規(guī)之路真正啟步，是在2009年“新醫(yī)改”之后：全國(guó)范圍內(nèi)逐步取消藥物加成;推行“兩票制”，在藥廠到醫(yī)院的藥品流通環(huán)節(jié)只能開(kāi)兩張發(fā)票;各地開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)工作等。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代漸漸落幕。

讓董冉感受最深的，是2014年，跨國(guó)藥企巨頭葛蘭素史克因行賄受賄案，被開(kāi)出30億罰單。這一年，多家藥企頻頻被罰，醫(yī)藥行業(yè)出現(xiàn)了“跳槽潮”，越來(lái)越多的從業(yè)者開(kāi)始重視合規(guī)守法。

近年來(lái)，江皓所在的全國(guó)某綜合性三甲醫(yī)院，已經(jīng)對(duì)臨床醫(yī)生用藥有嚴(yán)格的制度規(guī)范：醫(yī)生一旦被發(fā)現(xiàn)開(kāi)藥的用量、次數(shù)或適應(yīng)癥不對(duì)，每一例的罰款是藥物的原價(jià)。如果是重大過(guò)錯(cuò)，每發(fā)現(xiàn)一例，罰款正從二三百元上升到一兩萬(wàn)元。“亂開(kāi)藥的話(huà)，倒扣的錢(qián)比回扣掙得多，還會(huì)被醫(yī)院談話(huà)。”

今年年初，黎暉感受到合規(guī)趨勢(shì)愈演愈烈，他決定離開(kāi)銷(xiāo)售崗位，做一名藥企合規(guī)咨詢(xún)師。

在他看來(lái)，醫(yī)藥行業(yè)的合規(guī)“還有很長(zhǎng)的路要走”。

“現(xiàn)在多數(shù)企業(yè)追求的仍然是財(cái)政或刑事合規(guī)。”他說(shuō)，很多醫(yī)藥企業(yè)仍沒(méi)有做到業(yè)務(wù)和行為合規(guī)：通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)影響醫(yī)療從業(yè)者的處方行為，利益輸送通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等手段，更加隱蔽。

另外，他談到一些藥企沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的合規(guī)部門(mén)，合規(guī)內(nèi)控業(yè)務(wù)由會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé);很多醫(yī)院也沒(méi)有健全的、地區(qū)化的拜訪(fǎng)制度，醫(yī)藥代表進(jìn)院開(kāi)展活動(dòng)，“規(guī)則并不清晰”。

“短期來(lái)看，合規(guī)會(huì)給企業(yè)帶來(lái)較高的成本，但這是一筆長(zhǎng)遠(yuǎn)的投資，未來(lái)對(duì)違法成本的攔截是非常有效的。”他說(shuō)。

等候回歸

2016年，剛從醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)的黎暉，覺(jué)得自己的專(zhuān)業(yè)崇高、圣潔，篤定了此后從事醫(yī)藥行業(yè)的人生方向。

但7年來(lái)，他覺(jué)得醫(yī)藥變成一個(gè)產(chǎn)品、一行利潤(rùn)率、一個(gè)浮動(dòng)的數(shù)字，和上學(xué)時(shí)“治病救人”的理想漸行漸遠(yuǎn)。

“理想和利益之間，還是要找到一個(gè)平衡點(diǎn)。”他指出，醫(yī)藥企業(yè)需要盈利，但行業(yè)里也需要一些純粹的研究人員去推動(dòng)技術(shù)發(fā)展，需要一些更公平的規(guī)則和保持中立性的機(jī)構(gòu)存在。

傅虹橋和盧意光都提到，醫(yī)療改革不是一朝一夕之事，和其他行業(yè)不同，對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管所涉專(zhuān)業(yè)性要求很高，本身落地就有許多難題。先要“糾正一些明顯不對(duì)的地方”，再去推動(dòng)更加專(zhuān)業(yè)的改革、理順行業(yè)秩序，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終要回歸公益性，醫(yī)藥行業(yè)要倒逼企業(yè)真正靠創(chuàng)新能力發(fā)展。“這是一個(gè)很長(zhǎng)期的愿景。”

在董冉和黎暉眼中，短期內(nèi)，醫(yī)藥從業(yè)者可能會(huì)陷入低谷，但身處風(fēng)暴，“是挑戰(zhàn)更是機(jī)會(huì)。”

董冉認(rèn)為，隨著行業(yè)的改革，醫(yī)藥代表的數(shù)量會(huì)減少，但門(mén)檻和含金量會(huì)更高。她了解到，在其他國(guó)家，一些優(yōu)秀的醫(yī)藥代表有更高的學(xué)術(shù)能力，能夠向醫(yī)生介紹行業(yè)前沿知識(shí)、收集醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)、將醫(yī)生的創(chuàng)新想法傳達(dá)給醫(yī)藥企業(yè)，成為藥品創(chuàng)新向商業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要一環(huán)。“希望有一天，醫(yī)藥銷(xiāo)售能以正面形象出現(xiàn)在大眾面前，出現(xiàn)在雜志封面，成為一類(lèi)人的代表。”

黎暉最近頻頻在社交媒體上科普醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)知識(shí)。不少企業(yè)來(lái)找他咨詢(xún)，希望能在這段休整的時(shí)間里，主動(dòng)去琢磨一些合規(guī)政策和方法，在公司里建立起合規(guī)部門(mén)，重新部署人員。

余珺面試了好幾家醫(yī)藥公司。她仍覺(jué)得，醫(yī)藥是一個(gè)有影響力的行業(yè)。藥品技術(shù)的一小步，或許能延續(xù)一段高質(zhì)量的生命，這和普通的銷(xiāo)售完全不同。

傅虹橋說(shuō)，醫(yī)藥反腐或許是一個(gè)很好的契機(jī)，去推動(dòng)更長(zhǎng)效的制度化改革：提高醫(yī)生的待遇和公眾形象。目前腐敗集中在“關(guān)鍵少數(shù)”，占據(jù)多數(shù)的一線(xiàn)醫(yī)生，應(yīng)該有更合理的薪酬制度和福利體系，讓他們的回報(bào)能體現(xiàn)付出的價(jià)值。

董冉回憶，自己夜訪(fǎng)一家醫(yī)院時(shí)，看到不少醫(yī)生下班后仍留在那里，查看病人的病情后，再回到辦公室加班。他們中的一些人已經(jīng)頗有名聲，仍在提升自己。

“那些時(shí)刻，給了我向前的能量。”董冉記憶猶新，夜晚11點(diǎn)，每一扇開(kāi)燈的窗戶(hù)，點(diǎn)亮了一座醫(yī)院大樓。

(文中陳曦、董冉、黎暉、余珺、江皓為化名)

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