他汀類藥物是治療高膽固醇血癥的一線藥物,也是防治冠心病、腦梗死等心腦血管疾病最重要、最有效的藥物之一。“人類在應(yīng)對動脈粥樣硬化性心血管病,包括冠心病、缺血性卒中和外周動脈粥樣硬化的過程中,發(fā)現(xiàn)通過降膽固醇可以起到防治作用,之后找到的第一個降低總死亡率的藥物就是他汀。”北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師胡大一說:“由于它的重要性,有人將之與青霉素發(fā)明視為一個級別的成就。”
不過,既然是藥,就有發(fā)生副作用的可能,長期使用他汀類藥物也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師郭藝芳表示:“總體來講,他汀類藥物很安全,發(fā)生嚴(yán)重副作用的風(fēng)險(xiǎn)非常小,絕大多數(shù)人可以放心地長期使用,但一些特殊人群在服用時需要格外當(dāng)心。”
1.高齡患者,特別是80歲以上的老人。高齡患者較其他年齡段患者更易發(fā)生不良反應(yīng),一方面是老年人常合并多種基礎(chǔ)病,需同時服用多種藥物進(jìn)行治療,藥物間會發(fā)生相互作用;另一方面,老年人身體機(jī)能逐漸衰退,代謝能力減弱,藥物容易在體內(nèi)蓄積,從而增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
由于高齡患者比年輕人更易出現(xiàn)副作用,所以服用他汀的劑量不能太大。根據(jù)我國2020年發(fā)布的《≥75歲老年患者血脂異常管理的專家共識》,不推薦高齡老年患者常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防;如75歲以前具有一級預(yù)防的指征并已使用他汀,在75歲后視共病、營養(yǎng)狀態(tài)和不良反應(yīng)等情況可繼續(xù)或減量使用;老年患者在調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,可首選親水性他汀類藥物(普伐他汀、瑞舒伐他汀),以減少對肝臟和肌肉的影響;首次應(yīng)用他汀類藥物治療,應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。此外,用藥還需考慮治療成本、藥物特性和相互作用、患者體能、虛弱程度以及余壽等因素。
2.孕婦及哺乳期女性。他汀會減少膽固醇以及來自于膽固醇的其他生物活性成分的合成,這些成分有些是胎兒生長所需的,因此孕婦在使用他汀時,可能會對胎兒造成影響。美國食品和藥品管理局(FDA)2021年發(fā)布公告強(qiáng)調(diào):大多數(shù)患者一旦確定懷孕,應(yīng)停止使用他汀,但對于某些心血管疾病高危的孕婦來說,他汀仍可預(yù)防主要不良心血管事件。
對于需要哺乳的產(chǎn)婦,建議停用他汀,因?yàn)椴糠炙】蛇M(jìn)入乳汁,可能對嬰兒有害。大多數(shù)產(chǎn)婦停止哺乳后,可再重新應(yīng)用他汀。如果產(chǎn)婦確需一直應(yīng)用他汀,則應(yīng)停止哺乳,以配方奶或其他替代物喂養(yǎng)嬰兒。
3.有肝臟損害的患者。若患者存在肝功能易損因素,如慢性肝炎、非酒精性脂肪肝等疾病,服用他汀類藥物時較常規(guī)人群更易出現(xiàn)藥物性肝損害。他汀類藥物的主要代謝場所是肝臟,其肝臟損害主要導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的升高。他汀類藥物引起的肝臟損害通常在用藥2周后出現(xiàn),臨床上,一般建議服用他汀后轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限3倍以上者減量或停藥。
轉(zhuǎn)氨酶升高的嚴(yán)重程度與他汀的種類、劑量有關(guān),停用或換用其他降脂藥,肝功能大多能自行恢復(fù)。與阿托伐他汀、瑞舒伐他汀相比,匹伐他汀可能更安全。有研究對比服用這3種藥物的治療人群后發(fā)現(xiàn),匹伐他汀所致肝酶增高的患者比例最低,比阿托伐他汀少50%。
4.同服其他藥物的患者。大多數(shù)他汀類藥物主要經(jīng)CYP酶(一種細(xì)胞色素氧化酶)代謝,當(dāng)它們與經(jīng)該酶代謝的藥物共同使用時,就容易產(chǎn)生相互作用。其中,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀通過CYP3A4進(jìn)行代謝,應(yīng)盡量避免與相互作用較明確的藥物同用,如胺碘酮、地高辛、華法林、維拉帕米、地爾硫卓、咪唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素)、利福平、抗抑郁藥等。此外,常見的降壓藥氨氯地平也具有CYP3A4中等抑制作用,與辛伐他汀合用時,后者的日劑量不能超過20毫克。
5.甲狀腺功能減退的人群。甲減患者代謝功能降低,機(jī)體對很多物質(zhì)的代謝都會受到影響,其中就包括血脂,因此很多甲減患者出現(xiàn)了高膽固醇血癥。這種情況下,應(yīng)該首先治療甲狀腺疾病、糾正甲狀腺功能,膽固醇水平可隨著患者甲狀腺功能的恢復(fù)而降低,甚至恢復(fù)正常。據(jù)統(tǒng)計(jì),初次診斷為甲減的患者中,有高達(dá)79%伴有肌無力、疼痛、痙攣、僵硬等神經(jīng)和肌肉癥狀,即部分甲減患者同時合并肌酶異常,對這類患者給予他汀類藥物,會增加發(fā)生橫紋肌溶解綜合征的風(fēng)險(xiǎn),故應(yīng)慎用;如果醫(yī)生認(rèn)為確實(shí)有需要,已使用他汀的甲減患者應(yīng)做好自我監(jiān)測,定期檢查肌酶水平,如果出現(xiàn)肌痛等癥狀,應(yīng)及時就醫(yī)。
6.有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群。近年來有研究顯示,長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),其機(jī)制可能與該藥會擾亂胰島素信號通路,影響胰腺B細(xì)胞功能有關(guān)。新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物的用藥種類(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀較高)、劑量及使用時間密切相關(guān)。對于存在糖尿病危險(xiǎn)因素的患者,如出現(xiàn)代謝綜合征、體重指數(shù)(BMI)≥30、快速血糖受損、糖化血紅蛋白>6%等任何一項(xiàng)或多項(xiàng)的,服用他汀期間應(yīng)密切關(guān)注血糖問題。對于老年患者群體,尤其是需要強(qiáng)化他汀治療的老年人群,其新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于年輕人群,應(yīng)注意監(jiān)測血糖情況。
不過,他汀類藥物對于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于對心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用(風(fēng)險(xiǎn)比是1:9)。此外,胡大一特別提醒,目前并未有明確證據(jù)表明糖尿病患者接受他汀類藥物治療可能會導(dǎo)致血糖控制惡化。“新發(fā)糖尿病與他汀的劑量相關(guān),主要見于長期高強(qiáng)度大劑量使用他汀的患者。”胡大一說,臨床可以通過調(diào)節(jié)他汀的劑量來控制這一風(fēng)險(xiǎn)。
7.嚴(yán)重腎損害及正在透析的患者。他汀類藥物可通過橫紋肌溶解綜合征誘發(fā)腎小管阻塞,導(dǎo)致腎小管損傷和局部缺血、壞死。服用他汀期間,若出現(xiàn)不明原因的良性蛋白尿,這可能與其可抑制小分子量蛋白質(zhì)的腎小管重吸收有關(guān)。此外,目前沒有明顯證據(jù)表明他汀類藥物對透析患者有保護(hù)作用。
8.大量喝酒的人。喝酒會加重肝臟損害,服用他汀后喝酒,或者喝酒后服用他汀,都容易出現(xiàn)副作用。“所以,需要長期吃他汀的人盡量不要喝酒,尤其不能大量喝酒。如果晚上應(yīng)酬多,經(jīng)常喝酒,最好在早晨吃他汀。”郭藝芳說。
除了酒精飲料,柚子和葡萄柚(俗稱西柚)汁也會增加他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。柚子中含有的呋喃香豆素成分能夠顯著抑制腸道的CYP3A4酶,減少藥物在腸道的代謝,因此應(yīng)該避免或謹(jǐn)慎與他汀類藥物同服。
最后郭藝芳提醒,在批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi),他汀類藥物具有良好的耐受性和安全性,但中、高劑量應(yīng)慎用,“他汀的用藥劑量越大,越容易發(fā)生副作用,所以我國多數(shù)專家都明確反對使用過大劑量的他汀。”對于已經(jīng)發(fā)生心腦血管疾病的人,仍應(yīng)該積極使用他汀,不能因?yàn)檫^度擔(dān)心其副作用而拒絕使用;在治療過程中需要注意監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)副作用應(yīng)及時調(diào)整治療方案;為減少不良反應(yīng),服用他汀類藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,充分考慮患者體質(zhì)和用藥史;若非急性病變,原則上從小劑量開始,不宜輕易超劑量用藥,同時也要密切監(jiān)測不良反應(yīng)?!?/p>
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