“頻繁惹事”的短期健康險業(yè)務，又一次迎來全面自查整改。據(jù)財聯(lián)社記者從業(yè)內獲悉，近日，國家金融監(jiān)督管理總局財險司向各金融監(jiān)管局、各財產保險公司發(fā)布《關于開展短期健康險業(yè)務自查工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

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據(jù)悉，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

為進一步規(guī)范短期健康險經營行為，監(jiān)管要求各財險公司立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務，進一步完善內控制度，并對相關責任人員追責處理。

藥轉保再現(xiàn)新變種，被異化的“團體補充醫(yī)療保險”暗藏貓膩

從2021年的“首月0元”、2022年的“藥轉保”、2023年的“魔方業(yè)務”，再到如今的藥轉保新變種“團體補充醫(yī)療保險”，短期健康險在互聯(lián)網時代，一直走在創(chuàng)新的前沿，但也一直爭議不斷。

隨著《通知》的下發(fā)，又一次揭開行業(yè)一款“假保險”的真面目。

據(jù)悉，近期監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

此外，一些財險公司通過調整等待期設置、人為調整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

對外經濟貿易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格表示，監(jiān)管要求自查的 “團體補充醫(yī)療保險”，其實是業(yè)界所謂“藥轉保”的新變種，其本質是財險公司與第三方平臺合謀，將特定藥品消費者的藥費轉化成為保費，表面看藥店客源會更加穩(wěn)定，消費者能夠獲得一定購藥補貼，第三方平臺收獲技術服務費并做大業(yè)務規(guī)模，但保險機構除了虧損，以及虛假繁榮的保費規(guī)模，一無所獲。

財險公司規(guī)模情結“賠本賺吆喝”，監(jiān)管敦促自查短期健康險

為進一步規(guī)范短期健康險經營行為，切實維護投保人和被保險人合法權益，財險司決定開展財險領域短期健康險業(yè)務自查工作。

據(jù)悉，這也是繼2021年、2022年、2023年之后，監(jiān)管就短期健康險中“藥轉保”偽創(chuàng)新模式的又一次排查。

從自查范圍來看，監(jiān)管要求各財險公司經營的短期健康險業(yè)務，重點是公司與擁有互聯(lián)網醫(yī)院、健康科技公司、保險經紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群合作開展的相關業(yè)務。

自查內容主要包括三個方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理;是否存在業(yè)務全流程被動受制，保險公司無法控制風險;是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

具體來看，各財險公司要加強領導，落實責任，由分管健康險業(yè)務的負責人牽頭、相關業(yè)務部門負責制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調、督促落實等工作，切實做到自查不走過場、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。

同時，各財險公司要做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作。公司應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務，進一步完善內控制度，并對相關責任人員追責處理。

值得注意的是，對于自查工作不到位、隱瞞問題不報的財險公司，后續(xù)一經發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴從重處罰。

在時間安排上，各財產保險公司應在2024年8月31日之前完成內部自查自糾工作，并將自查報告報送監(jiān)管，金融監(jiān)管局在匯總有關自查情況后，應于2024年9月6日前通過內網報送財險司。

業(yè)內人士表示，此番短期健康險業(yè)務自查，或意味著一些保險機構短期健康險保費暴漲的神話將難以為繼。據(jù)悉，一些第三方平臺此類業(yè)務占比高達90%以上。未來，這些第三方平臺如何轉換賽道，重新贏得資本方青睞值得關注。

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