21世紀經(jīng)濟報道記者朱萍 實習生皮光宇 北京報道“生物制劑+合適的生活方式、外用藥物、鍛煉、紫外線暴露的治療方式對于治療銀屑病這種發(fā)病機制復雜、復發(fā)風險高的慢性病有較好的療效?！苯?，北京大學人民醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師張建中教授在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時指出，近年來隨著生物制劑等創(chuàng)新療法出現(xiàn)，“生物制劑+”也逐漸成為醫(yī)生推動治療規(guī)范化的方式，為疾病的治療及管理帶來了階段性突破。

據(jù)介紹，銀屑病是一種常見的易于復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，需要藥物持續(xù)治療。以往的免疫抑制類藥物治療易引起患者肝臟和肺的纖維化。在國內(nèi)，銀屑病患者多達700萬人，病程較長，易復發(fā)，患者一旦患病，很難治愈，銀屑病被世界衛(wèi)生組織列入“21世紀人類十大頑癥”之一。

2004年，全球首個銀屑病生物制劑上市，改變了銀屑病的治療模式。2019年IL-23抑制劑古塞奇尤單抗等多個白介素抑制劑陸續(xù)在中國獲批，被認為是“生物制劑+”時代正式到來。張建中向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，較之一代生物制劑存在的安全性問題，第二代白介素類生物制劑對于銀屑病等皮膚癥狀的治療效果遠遠好于第一代，目前通常都采取這一類的創(chuàng)新方案，其具有高效、安全、快速、便捷等特點。

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加強疾病認知

據(jù)介紹，在免疫系統(tǒng)疾病中，“牛皮癬”是一項常見疾病?！芭Ｆぐ_”是銀屑病的俗稱，是一種由遺傳及環(huán)境因素共同誘發(fā)的慢性、炎癥性的免疫介導疾病。由于疾病治療困難且復發(fā)風險高，患者常罹患終身。早在2014年，世界衛(wèi)生組織便將銀屑病列為重大慢性疾病。

銀屑病患者組織代表史星翔指出：“由于銀屑病反復發(fā)作，皮損可能一次比一次嚴重，因此許多銀友長期被病恥感所困擾，特別容易引起抑郁焦慮、抗拒社交，對于工作、生活都造成了很多負面影響，很多銀友的人生軌跡甚至都因此改變。”

《中國銀屑病診療指南（2022版）》中明確提出了新時代銀屑病治療的新目標：實現(xiàn)癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除，即沒有銀屑病的皮膚癥狀和體征（PASI 100或PASI 90）。治療目標還包括控制及穩(wěn)定病情，減緩疾病發(fā)展進程，減輕皮損加重及瘙癢等；避免疾病復發(fā)及加重，減少藥物近期與遠期不良反應；改善患者生理、心理、社會功能，提高生活質(zhì)量。

史星翔向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，疾病科普非常重要，尤其對銀屑病患者。很多患者迷信偏方耽誤治療，缺少對疾病的科學認知，作為患者組織，希望患者能夠獲得權威正確的認識。

對此，專家們也都提到了對患者教育的重要性。如張建中表示，醫(yī)生有責任對大眾進行教育，應該讓患者認識到銀屑病是一種慢性病，好了以后會復發(fā)，這其實也堪比“皮膚科的糖尿病、高血壓”，患者需要接受長期治療?！艾F(xiàn)在生物制劑的藥效以月為單位，短的藥效能維持兩個月，長的可以達到五六個月，甚至七八個月，患者有長達九個月未復發(fā)的情況，效果較好。”

北京大學第三醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師關欣也指出，銀屑病在停藥后易復發(fā)：“從醫(yī)生的角度最希望患者能夠?qū)χ委熡姓_認識，除了治療，更希望他們及社會能夠正確平和地認識銀屑病，減少歧視，緩解患者的治病焦慮。中國有句老話‘外不治癬，內(nèi)不治喘’，目前的治療方案已經(jīng)可以幫助患者維持一個很好的健康狀態(tài)?！?/p>

對于如何判斷銀屑病復發(fā)，張建中教授提到，銀屑病的復發(fā)是顯露在皮膚表面的，皮損出現(xiàn)即復發(fā)。由于生物制劑注射入體內(nèi)的半衰期長，起效和往體外排均是一點點排，表現(xiàn)在患者身上就是長時間不復發(fā)，之后會一點點地復發(fā)，表面出現(xiàn)兩個、三個逐漸復發(fā)。

患者對于生物制劑產(chǎn)生耐藥也有可能導致皮損復發(fā)。張建中舉例稱，臨床上經(jīng)常看到一些患者剛開始使用生物制劑治療療效很好，但在之后的治療中療效變差了，這種現(xiàn)象叫做“療效衰減”，是一種繼發(fā)性治療失敗，會導致患者皮損反復?！爱敾颊叱霈F(xiàn)原發(fā)性失效、繼發(fā)性失效，或者當前生物制劑出現(xiàn)不耐受的時候，應該進行藥物轉換，尤其建議優(yōu)先考慮不同靶點之間的生物制劑轉換?！?/p>

“生物制劑+”

作為患者，史星翔向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，其試過很多種方法，也歷經(jīng)過治療的痛苦及疾病帶來的心理壓力。

張建中也向21世紀經(jīng)濟報道記者提到一位新疆和田的銀屑病患者治療的曲折經(jīng)歷：因為當?shù)厝贬t(yī)少藥，該患者吃了4年免疫抑制劑類藥物，已經(jīng)出現(xiàn)了肺部纖維化?！斑@種藥物價格便宜，但這類藥物的副作用會引起肝臟和肺的纖維化，甚至女性也會出現(xiàn)卵巢纖維化，這一過程不可逆。如果是第二代生物制劑明顯副作用很小?！?/p>

上述提到的治療銀屑病的生物制劑通常被分為兩代，張建中介紹稱，第一代是腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑，這類藥物有時會影響心血管方面的問題，還可能引起結核，對于5年前的老生物制劑使用時要給患者做檢查，以確定患者能否使用，且要對這類患者進行嚴密隨訪，每3個月、6個月做一次化驗。

隨著2019年TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑，IL-17抑制劑等針對不同靶點的第二代生物制劑陸續(xù)在國內(nèi)獲批上市，銀屑病迎來了革命性的生物治療的時代。其中，古塞奇尤單抗注射液是全球首個被批準用于銀屑病治療的抗人白細胞介素-23（IL-23）的單克隆抗體，通過阻斷IL-23與細胞表面IL-23受體結合，破壞IL-23介導的信號傳導、激活和細胞因子的級聯(lián)反應，抑制IL-23生物活性，對斑塊狀銀屑病發(fā)揮療效。

相較于傳統(tǒng)藥物，關欣認為，以IL-23抑制劑古塞奇尤單抗為代表的創(chuàng)新生物制劑具有精準度高、起效快、療效高、安全性好、作用持久等特點，在全面深度清除皮損、延長無復發(fā)時間方面更具優(yōu)勢。從機制上看，IL-23是斑塊狀銀屑病致病通路中的上游靶點，靶向阻斷IL-23可以從上游阻斷免疫反應、調(diào)節(jié)免疫失衡和消除免疫記憶，從已知致病源頭對發(fā)病進行整體調(diào)控，實現(xiàn)更為深度的皮損緩解。

不過，張建中也援引數(shù)據(jù)指出，在中國使用生物制劑進行治療的比例遠遠低于美國，在中國僅7.1%的患者使用生物制劑進行治療，既往治療方案統(tǒng)計分析結果顯示，接受過局部治療、系統(tǒng)藥物（非生物制劑）及光療、生物制劑治療的比例分別是73.56%、48%、7.1%；一項2015年基于美國醫(yī)保數(shù)據(jù)的研究顯示：中重度銀屑病患者中，使用光療的占25.6%、使用口服系統(tǒng)治療的占52.4%、使用生物制劑的占37.2%。分析認為，中國生物制劑使用率低的原因可能是受生物制劑普及情況、醫(yī)保報銷、醫(yī)師經(jīng)驗等多方面因素影響。

據(jù)了解，由于部分患者不太了解生物制劑，對其安全性問題有顧慮。對此，張建中向21世紀經(jīng)濟報道記者指出這是一種誤解，在銀屑病的各類治療方案中，最安全的是外用藥，最不安全的是免疫抑制劑，這是5年前常用的治療方案，這類細胞毒性的藥物只殺細胞，首先殺淋巴細胞，副作用過大。

“公眾對生物制劑的顧慮可能是來源于第一代，但現(xiàn)在完全不必擔憂?！睆埥ㄖ邢?1世紀經(jīng)濟報道記者介紹稱，2019年以后，第二代白介素類生物制劑對于銀屑病等皮膚癥狀的治療效果遠遠好于第一代，目前通常都采取這一類的創(chuàng)新方案。第二代白介素類生物制劑的特點較多，一是高效，能夠做到PASI 90/100；二是非常安全；三是快速，一個星期左右就能解決問題，病人體驗好；四是便捷，兩個月或三個月打一針。

值得注意的是，國家也高度重視銀屑病等慢性病患者的醫(yī)療負擔問題，目前2019年所上市的白介素類生物制劑基本上已全部納入醫(yī)保，其中烏司奴單抗注射液（商品名：喜達諾）進入新版國家醫(yī)保藥品目錄2022年1月1日開始執(zhí)行；古塞奇尤單抗銀屑病適應癥也被納入新版醫(yī)保2023年3月1日開始執(zhí)行。

這類創(chuàng)新藥物能夠納入醫(yī)保，使得患者經(jīng)濟負擔已經(jīng)大幅減輕。 如古塞奇尤單抗從原來的28000元／支降低至醫(yī)保支付標準為4571元/支。

與此同時，張建中還特別強調(diào)，在生物制劑治療的基礎之上，還需要做到“生物制劑+”，配合合適的生活方式、外用藥物、鍛煉和紫外線暴露。

張建中介紹稱，色素分布在細胞核DNA里，色素細胞核的外面，保護細胞核，由于人種色素分布不同，黑人的色素沉淀多，對細胞核的保護力較好，所以黑人很少發(fā)生曬傷??產(chǎn)生癌變的情況，白人反之。紫外線易把人體DNA打斷，在修復、打斷、再修復的過程中，產(chǎn)生一次錯誤便會導致癌變，這是紫外線與癌變的關系，但紫外線對于黃種人的銀屑病治療仍有益處。

“紫外線有一定的治療作用，我們一般在夏天會讓銀屑病患者出去曬太陽，而像北京做不到經(jīng)常曬紫外線，所以就做成紫外線燈，也能治療銀屑病。”張建中補充稱，無論是過去吃藥，還是紫外線燈，對銀屑病的療效只能達到50%左右，很難做到好轉75%。后來目標逐漸提升到PASI 75、PASI 90，通過“生物制劑+”的診療方式給銀屑病患者緩解病情、減少復發(fā)帶來了突破性的進步。

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