三類降糖藥增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，用藥需謹(jǐn)慎

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳 超 葉山東

近年來(lái)，糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)問題受到越來(lái)越多關(guān)注。9月30日，在第57屆歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)年會(huì)中，來(lái)自瑞士巴塞爾大學(xué)醫(yī)院糖尿病與代謝研究中心的克里斯蒂安·邁耶教授報(bào)告了不同降糖藥物與骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

糖尿病患者比健康人群更易骨折。1型糖尿病患者的骨密度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高已被眾多指南、專家共識(shí)和臨床研究所證實(shí);大量流行病學(xué)研究也表明，2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯超過(guò)普通人群，甚至可在較高骨密度水平下發(fā)生骨折，是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高有兩個(gè)原因。一方面，高血糖、滲透性利尿等導(dǎo)致骨鈣丟失，自身免疫和炎癥反應(yīng)損害等造成骨強(qiáng)度下降。2型糖尿病患者的皮質(zhì)骨微結(jié)構(gòu)受損，在并發(fā)糖尿病微血管病變的患者中更為明顯。另一方面，糖尿病患者更容易跌倒是造成骨折的主要外因。低血糖、夜尿增加、視力下降、平衡功能減退、直立性低血壓和反應(yīng)減退等都可導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生跌倒，甚至骨折。

不同的降糖藥物對(duì)骨折的影響也不同。1.會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)：噻唑烷二酮(TZD)類藥物、磺脲類藥物、胰島素。服用TZD類藥物后，骨折發(fā)生率升高，主要見于羅格列酮;磺脲類藥物可能引發(fā)低血糖，增加跌倒的可能，尤其與TZD類藥物合用時(shí)，更會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn);胰島素會(huì)增加非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且使用胰島素的患者往往糖尿病病程較長(zhǎng)，可能存在多種并發(fā)癥，注射胰島素后出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，易引發(fā)跌倒，甚至骨折。2.可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)：雙胍類藥物、胰升糖素樣肽(GLP-1)受體激動(dòng)劑。多項(xiàng)臨床研究顯示，二甲雙胍可使任何部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)降低19%;2型糖尿病患者用GLP-1受體激動(dòng)劑(包括利拉魯肽和艾塞那肽)治療后，骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。3.對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響：二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑如達(dá)格列凈和恩格列凈。但需警惕的是，卡格列凈可導(dǎo)致2型糖尿病女性的總髖骨密度輕度下降。

此外，代謝手術(shù)后出現(xiàn)的體重快速下降、攝食不足和腸道營(yíng)養(yǎng)吸收不良等也會(huì)影響患者的骨骼健康。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術(shù)后的骨折風(fēng)險(xiǎn)升高2~3倍。因此，對(duì)于打算進(jìn)行代謝手術(shù)的患者，需在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估其骨折風(fēng)險(xiǎn)，并在術(shù)后給予必要干預(yù)。

糖尿病患者應(yīng)如何綜合管理骨折風(fēng)險(xiǎn)呢?

控制血糖是關(guān)鍵。多項(xiàng)研究提示，血糖控制不佳會(huì)增加1型和2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病患者應(yīng)平穩(wěn)降糖，避免低血糖，減少糖尿病相關(guān)的各類并發(fā)癥。

仔細(xì)選用降糖藥物。對(duì)高骨折風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，應(yīng)選用不影響骨代謝或有骨保護(hù)作用的降糖藥物，如二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑。絕經(jīng)后婦女或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的男性要避免使用TZD類藥物，尤其避免同時(shí)聯(lián)用磺脲類藥物。對(duì)有心血管和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年人，若使用SGLT2抑制劑，需評(píng)估其骨折風(fēng)險(xiǎn)。需注意的是，1型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)可在早于達(dá)到骨量峰值的年齡就開始升高，因此要格外關(guān)注兒童青少年1型糖尿病患者。

堅(jiān)持健康生活方式。運(yùn)動(dòng)有助于改善骨強(qiáng)度和骨骼生物力學(xué)性能。糖尿病患者應(yīng)適度運(yùn)動(dòng)、均衡飲食、補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D。此外，還應(yīng)減少鈉鹽攝入，戒煙。糖尿病患者在增加體力活動(dòng)時(shí)，更要注意調(diào)整進(jìn)食和胰島素劑量，避免低血糖后跌倒。▲

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