深圳美萊醫(yī)療美容醫(yī)院醫(yī)務部以SQS評審和JCI導入為契機，健全病歷質量管理體系，結合《醫(yī)療質量管理》辦法中的相關要求，開展了“病歷質量月”活動，使病歷整體質量得以全面提升。

一、加強《病歷書寫基本規(guī)范》培訓

全月組織《病歷書寫基本規(guī)范》學習1次，進行病歷點評2次，通過不斷強化醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范意識達到病歷書寫質量提高的目的。

二、嚴格控制病歷回收時間

加強病歷歸檔時限的管控，嚴格執(zhí)行門診病歷3個工作日歸檔和住院病歷5個工作日歸檔的規(guī)定，每天將未歸檔病歷情況科室通報，積極督促科室及時歸檔，對延遲歸檔病歷進行統(tǒng)計通報全院并按照規(guī)定處罰，通過以上方案使病歷歸檔及時率達93.94%。

三、加強病歷質量檢查

深圳美萊醫(yī)務部堅持每周抽查各科室病歷，在活動中共計抽查病歷720份。對在架病歷，主要從病歷的細節(jié)和完整性入手，加強病歷內涵建設，如入院記錄中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點；現(xiàn)病史的內容務必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實際、細致、認真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實記錄，與主訴和現(xiàn)病史統(tǒng)一，將問題反饋、督促，再檢查、再督促，不斷提高病歷書寫質量。對終末病歷，采取查重點，找問題，評級別，反饋問題的方式使病歷甲級率明顯提高，月底歸檔病歷甲級率達到100%。

深圳美萊“病歷質量月”活動雖然結束了，但病歷質量管理是一項長期工作，醫(yī)務部在對病歷書寫進行長期監(jiān)督的同時，爭取將病歷質量納入各級醫(yī)務人員績效考核方案，也希望各科醫(yī)務人員真正理解病歷書寫規(guī)范化對醫(yī)療安全以及解決醫(yī)療糾紛的重要性，自覺改正本次活動中發(fā)現(xiàn)的不足與缺陷。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。

關鍵詞：